一级

指标

二级指标

三级指标

分值

核查途径及评分说明

自评分

专家评分

工作体系（20分）

发展规划（5分）

1.落实党的二十大报告关于“深入开展健康中国行动”及“重视心理健康和精神卫生”的指示精神，认真落实《关于加强心理健康服务的指导意见》（国卫疾控发〔2016〕77号）、《关于印发全国社会心理服务体系建设试点工作方案的通知》（国卫疾控发〔2018〕44号）等文件精神，建设社区青少年心理健康服务试点，积极推进心理健康教育和家校医社协同育人工作。

3

查阅佐证材料。

2．有科学、系统符合当地实际的家校医社协同心理服务发展规划和工作总结。

2

查阅佐证材料。

工作机制（15分）

3．社区制定儿童青少年心理健康社会工作服务规章制度。

3

查阅佐证材料

4．社区建立儿童青少年心理健康服务质量评估机制，定期对服务数量、服务成效进行评估。

3

查阅佐证材料。

5.建立完善心理档案记录及心理档案保密管理制度。心理档案管理规范，文字、声像、照片、光盘音像、电子档案等资料齐全。

3

查阅佐证材料。

6．有儿童青少年心理健康服务工作实施、检查督导、评估评价等规章制度。

3

查阅佐证材料。

7．完善心理咨询伦理规范、档案管理、值班值勤、转介、危机干预等方面的工作制度。

3

查阅佐证材料。

条件保障（38分）

阵地建设（18分）

8．有完备的心理辅导场所，设备设施专人负责且运行正常，使用面积应满足功能及专业器材需求。应舒适、整洁，符合光环境、心理声学、色彩心理学等要求。

4

现场实地考察。

9. 设置基本功能区，包括但不限于办公接待区、个体心理辅导区和团体心理活动区等。设置可选功能区，包括但不限于资料阅览区、心理体验区、情绪训练区等。个体心理辅导区应为独立区域，其他功能区可一区多用。各功能区根据开展服务内容匹配相应的心理健康设备。

4

现场实地考察。

10.街道、社区校外教育活动站应设置培训区。

3

现场实地考察。

11.为社区开展个体心理辅导与团体心理辅导提供实时实地服务。提供满足社会心理服务需要的专业设备。

3

现场实地考察。

12.建有“儿童青少年家校医社协同心理教育服务”智慧服务平台，创造条件开通阳光心理援助热线、网络预约专线和咨询邮箱等，做好个性化心理健康服务。

4

现场实地考察。

人员配备（8分）

13．开展社区心理服务的人员应具备心理专业知识与技能。每个站点至少应有1-2名社区心理服务人员，定期接受心理专业知识和技能的培训，进行社会服务工作者专业能力认证。

4

查阅佐证材料、访谈。

14．社会心理指导人员应具备良好的职业道德，使用文明用语。可根据心理服务开展的需求，招募社区心理服务志愿者，协助开展科普宣传、团体心理辅导等社区心理志愿服务。定期对社区心理服务人员开展心理技能培训。

4

现场实地考察、座谈。

经费准备（4分）

15.社区所属行政区域内政府、教育行政部门加大经费统筹力度，切实加强儿童青少年家校医社协同心理教育服务规范化建设工程的经费保障，在年度预算中安排专项经费；加强对经费使用效益的考核，保障工作有效开展。

4

提供相关财务佐证资料。

培养培训（8分）

16．建立家校医社协同工作队伍（包括社会工作者和志愿者队伍），有效服务社区、家庭。

4

查阅佐证材料。

17．通过培训和认证，提升家校医社协同工作队伍的专业化水平。

4

查阅培训计划和落实情况。

社区服务（32分）

心理服务（14分）

18．开展社会心态监测分析与预警等活动。针对儿童青少年、家长群体定期开展心理健康测评，了解儿童青少年心理健康服务需求。

4

查阅佐证材料、访谈。

19．建立日常心理档案。

2

查阅佐证材料。

20. 面向社区儿童青少年和家长群体提供心理学知识宣传和普及。宣传和普及率达到100%。

2

查阅佐证材料、访谈。

21．个别辅导室、团体活动室、家庭教育指导室定期开放。提供专业心理健康指导、心理辅导和心理技术指导。包括个体辅导和团体辅导，辅导室值班记录、辅导过程记录完整并及时归档，有相应的分析、对策与辅导效果评价，一案一表并有年度台帐。

2

查阅佐证材料。

22. 提供心理资料阅览、心理辅导技术体验等服务。

2

查阅佐证材料。

23.构建家校医社协同的青少年心理危机干预机制，妥善做好青少年突发事件善后工作。

2

查阅佐证材料，访谈。

未成年人关爱（12分）

24.针对特殊困境儿童特别开展关爱服务，月探访率达到100%

2

查阅佐证材料、访谈。

25. 整合社区资源，针对未成年人开展课业辅导、兴趣培养、人际交往、康乐活动、志愿活动等有益身心的服务。

3

查阅佐证材料、访谈。

26. 建有“家长学校”或家庭教育服务站点，每季度开展家庭教育活动不少于1次。

4

实地考察、查阅佐证材料。

27. 发挥社工服务站优势，搭建“家校医社”联动平台，提供儿童福利和未成年人保护服务。

3

查阅佐证材料、访谈。

社区教育（6分）

28．开展多种形式的青少年心理健康主题教育活动与宣传活动，面向社区内的青少年、家长群体普及心理健康教育；每季度活动不少于1次。

3

查阅活动文字记录、图片、视频等相关材料。

29．提供家庭教育指导服务，引导家长关注孩子心理健康，树立科学养育观念，积极开展亲子活动。

3

查阅活动文字记录、图片、视频等相关材料。

科学发展（10分）

示范引领（6分）

30．整合社区教育资源、家长资源和学校心理健康教育资源服务社会，发挥试点儿童青少年心理健康服务的辐射作用。

3

查阅佐证材料。

31．较好发挥示范引领作用，形成良好的社会效益，取得一定的心理健康教育研究成果、媒体报道及经验交流。

3

查阅佐证材料。

社会影响（4分）

32.社区儿童青少年心理健康状况、家庭亲子关系和家长科学育儿素养有显著改善。

4

访谈。根据了解到的教育效果酌情赋分。